Sabtu, 07 Mei 2016

Materi Kuliah Ke-3: Oleh: Henry Surendra, SKM, MPH

Malaria dan mobilitas manusia: ancaman serius bagi sektor pariwisata dan kesehatan masyarakat di NTB?
Penulis: Henry Surendra, SKM, MPH
PhD Student at London School of Hygiene & Tropical Medicine – University of London

ABSTRAK
Mobilitas manusia menjadi tantangan serius bagi program pengendalian penyakit malaria di Indonesia. Orang-orang yang melakukan perjalanan wisata ke daerah wisata di Indonesia berpeluang terinfeksi malaria dan kemudian menjadi sumber penularan di daerah asal mereka. Meskipun jumlah kasus malaria di NTB mengalami penurunan, beberapa negara di Eropa dan Amerika masih menganggap NTB sebagai daerah dengan risiko penularan malaria yang tinggi sehingga mereka memperingatkan warga negaranya untuk ekstra hati-hati bila akan berkunjung ke NTB. Apabila pemerintah daerah tidak melakukan intervensi yang tepat untuk mengeliminasi malaria, permasalahan kesehatan masyarakat yang diakibatkan malaria akan berdampak pada turunnya minat wisatawan asing untuk berkunjung ke NTB.

Kata kunci: malaria, mobilitas, pariwisata, NTB

PENDAHULUAN
Malaria merupakan penyakit menular yang sampai saat ini masih menjadi permasalahan kesehatan masyarakat di Indonesia. Pesatnya perkembangan teknologi dan transportasi mengakibatkan permasalahan terkait penularan malaria menjadi semakin kompleks. Di era globalisasi ini, masyarakat di seluruh dunia bisa dengan mudah melakukan perjalanan melintasi ribuan pulau di Indonesia, dengan berbagai macam tujuan, antara lain untuk bekerja, mengunjungi keluarga atau untuk berpariwisata. Berdasarkan penelitian sebelumnya, diketahui bahwa risiko untuk terkena malaria lebih tinggi pada orang-orang yang melakukan perjalanan dari daerah dengan kasus malaria yang relatif rendah atau bahkan bebas malaria, menuju ke daerah lain yang biasanya tergolong sebagai daerah dengan kasus malaria yang lebih tinggi (daerah endemis tinggi), seperti Papua (1). Orang-orang yang melakukan perjalanan tersebut kemungkinan besar terinfeksi malaria di daerah tujuan migrasi atau pariwisata dan kemudian kembali ke daerah masing – masing dengan membawa penyakit malaria yang kemudian dapat ditularkan ke orang lain di daerah asal mereka. Sebuah publikasi ilmiah di jurnal internasional ternama pada tahun 2014 melaporkan bahwa mobilitas warga yang kembali ke pulau Jawa setelah melakukan perjalanan ke daerah endemis malaria, diindikasikan sebagai salah satu faktor yang menyebabkan kejadian luar biasa malaria (atau yang lebih dikenal oleh masyarakat awam sebagai wabah) yang terjadi beberapa tahun yang lalu (2).
Akhir-akhir ini, promosi pariwisata ke daerah Indonesia bagian timur kian digalakkan, baik oleh pemerintah daerah maupun pemerintah pusat. Potensi wisata alam dan budaya yang dimiliki provinsi-provinsi di Indonesia timur, seperti Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Maluku, Papua dan lain-lain terbukti berhasil menggoda wisatawan lokal dan mancanegara untuk datang menikmatinya. Tidak hanya menguntungkan bagi sektor ekonomi, sektor pariwisata kini juga menjadi angin segar bagi sebagian besar wilayah Indonesia timur untuk mendapatkan keadilan dalam pemerataan pembangunan. Jika pemerintah pusat ingin meningkatkan kesejahteraan warga melalui sektor pariwisata maka secara otomatis pemerintah pusat akan melakukan investasi untuk membangun infrastruktur guna mendukung promosi tersebut.
Lalu, bagaimanakah permasalahan penyakit malaria di NTB dan sebagian besar wilayah Indonesia timur lainnya dapat berpengaruh terhadap keberhasilan sektor pariwisata? Tulisan in bertujuan untuk memberikan gambaran singkat tentang situasi terkini penyakit malaria di Indonesia dan khususnya di NTB, menjawab pertanyaan tentang bagaimana mobilitas manusia dapat meningkatkan kemungkinan penularan dan wabah malaria, kemudian menjelaskan bagaimana eksistensi malaria di suatu daerah (endemisitas) dapat mempengaruhi minat wisatawan lokal dan mancanegara untuk berwisata ke daerah tersebut.
ISI DAN PEMBAHASAN
Malaria di Indonesia
Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang sel darah merah. Terdapat 5 plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria pada manusia: plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale dan plasmodium knowlesi (3). Penyakit ini mempunyai gejala klinis seperti menggigil, demam dengan suhu antara 37,5 0 C – 40 0 C, berkeringat, sakit kepala, mual, muntah, diare dan pada orang dewasa disertai nyeri otot atau pegal-pegal (4).
Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale adalah plasmodium yang ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Anopheles betina, sedangkan Plasmodium knowlesi tidak ditularkan dari orang ke orang, akan tetapi ditularkan dari monyet (yang terinfeksi) ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina (5). Saat ini, diperkirakan sebanyak 26% dari 255.500.000 populasi di Indonesia tinggal di daerah di mana kasus malaria selalu ditemukan dari tahun ke tahun (daerah endemis malaria). Sebanyak 12% dari populasi tersebut tinggal di daerah dengan risiko penularan tinggi dan 14% sisanya tinggal di daerah dengan risiko penularan yang rendah.
Gambar 1 menunjukkan nilai Annual Parasite Incidence (Angka kesakitan malaria per 1000 penduduk dalam satu tahun) berdasarkan provinsi di Indonesia. Sampai saat ini, beberapa ectorer menunjukkan bahwa risiko penularan malaria diketahui lebih tinggi di daerah Indonesia bagian timur, dibandingkan dengan daerah Indonesia lainnya (3,7). Mayoritas kasus malaria di Indonesia terjadi pada kelompok usia dewasa dan jenis kelamin laki-laki (2,6,8–12). Selain itu, iklim Indonesia yang cenderung panas (25 – 29°C) dan mempunyai kelembaban yang relatif tinggi (76% – 105%), disertai dengan curah hujan yang tinggi dari bulan Oktober sampai dengan Mei sangat mendukung nyamuk Anopheles betina untuk bertahan hidup sehingga plasmodium dapat berkembang di dalam nyamuk dengan cepat (13–15).


        Malaria di Nusa Tenggara Barat
Data terkini dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB menunjukkan bahwa secara umum, penyakit malaria telah mengalami penurunan yang sangat signifikan (Gambar 2). Di tahun 2014, program pengendalian malaria Dinas Kesehatan Provinsi NTB mampu mempertahankan angka kesakitan malaria di bawah 1 per 1000 penduduk. Terlepas dari keberhasilan menurunkan infeksi malaria dari tahun 2006 sampai dengan 2014, hingga saat ini, kasus malaria masih ditemukan di seluruh kabupaten di NTB. Data menunjukkan bahwa jumlah kasus tertinggi ditemukan di Kabupaten Bima dan terendah di Kota Mataram (Gambar 3). Kondisi ini mengindikasikan bahwa semua kabupaten di NTB masih harus berjuang keras untuk dapat mengeliminasi malaria dari NTB. World Health Organization (WHO) mendefinisikan keberhasilan suatu daerah dalam mengeliminasi malaria apabila di daerah tersebut tidak ditemukan lagi kasus baru dengan penularan lokal, selama 3 tahun berturut-turut (16).


Rekomendasi bagi wisatawan yang akan berkunjung ke Indonesia
Sebuah publikasi internasional di tahun 2015 yang dihasilkan dari kajian bersama antara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan beberapa instansi di Swedia, Swiss dan Denmark (18) menggaris bawahi bahwa meskipun kasus malaria di Lombok dilaporkan rendah, namun Lombok masih dianggap sebagai daerah dengan risiko tinggi terhadap penularan malaria, sama halnya seperti di Papua. Hal ini didasarkan pada kajian terhadap beberapa panduan perjalanan ke Indonesia bagi warga negara dari Eropa (Austria, Jerman, Swiss dan Britania Raya/United Kingdom) dan Amerika Serikat. Berdasarkan panduan dari negara-negara tersebut, sebagian besar wilayah di NTB dianggap sebagai daerah dengan risiko penularan malaria yang masih tinggi. Oleh karena itu, negara-negara tersebut mensyaratkan warganya untuk mencegah infeksi malaria dengan mengkonsumsi obat anti malaria (chemoprophylaxis) sebelum, selama dan sesudah perjalanan ke NTB. Paragraf selanjutnya akan memberikan ringkasan rekomendasi dari beberapa panduan tersebut.
Pertama, Austrian, German and Swiss guidelines: High risk in Papua and all the islands east of Bali—East and West Nusa Tenggara, including Lombok and Gili Islands, Sumba, Sumbawa, Timor, Flores, Muluku islands etc. Low risk in the other regions. Malaria free: bigger cities and the main tourist areas of Java and Bali.” To high-risk areas, chemoprophylaxis with atovaquone+proguanil, doxycycline or mefloquine is recommended all year round; to middle- and low-risk areas standby self-treatment is recommended with artemeter+lumefantrinor atovaquone+proguanil all year round. [Terdapat perubahan dalam panduan baru tahun 2015 yang telah dipublikasi. Dalam panduan tersebut, Lombok, termasuk Gili-gilinya, sekarang dinyatakan sebagai daerah dengan risiko rendah] (18).
Kedua, British guidelines (19): There is a high risk of malaria in Lombok and Irian Jaya. There is a high risk of malaria in Indonesian Borneo (Kalimantan). Risk in the rest of Indonesia. There is very low risk in Bali and the cities on the islands of Java and Sumatra, there is no risk in the city of Jakarta.” The recommended chemoprophylaxis in high risk areas is atovaquone+proguanil, doxycycline or mefloquine and for the rest of Indonesia, chloroquine combined with proguanil, except for travels to Bali and the cities of Java and Sumatra where no chemoprophylaxis is recommended.”
Ketiga, US Center for Disease Control guidelines: Areas with malaria: rural areas of Kalimantan (Borneo), Nusa Tenggara Barat (includes the island of Lombok), Sulawesi, and Sumatra. All areas of eastern Indonesia (provinces of Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur, Papua, and Papua Barat). None in Jakarta, Ubud, or resort areas of Bali and Java. Low transmission in rural areas of Java including Ujung Kulong, Sukabumi, and Pangadaran.” The overall risk is considered moderate for a US traveller and the chemoprophylactic drugs recommended are atovaquone+proguanil, doxycycline or mefloquine.”
Selain 3 panduan di atas, terdapat juga panduan dari WHO (20). Namun, dalam panduan berikut, NTB tidak dinyatakan sebagai daerah dengan risiko tinggi, melainkan berisiko sedang: “Malaria risk exists throughout the year in most areas of the five eastern provinces East Nusa Tenggara, Maluku, North Maluku, Papua, and West Papua. In other parts of the country, there is malaria risk in some districts, except in Jakarta Municipality, in cities and urban areas as well as within the areas of the main tourist resorts.” Recommended chemoprophylaxis in the risk areas is atovaquone+proguanil, doxycycline or mefloquine.”
Implikasi terhadap sektor pariwisata dan kesehatan masyarakat di NTB
Salah satu misi dari Dinas Kebudayaan dan Pariwisata NTB adalah untuk mengembangkan destinasi pariwisata yang aman, nyaman, menarik, mudah dicapai dan berwawasan lingkungan (21). Sementara itu, tidak dapat dipungkiri bahwa pariwisata yang aman dan nyaman tidak dapat terlepas dari situasi malaria di NTB saat ini. Tulisan ini selanjutnya akan menggambarkan seberapa serius permasalahan kesehatan masyarakat yang diakibatkan penyakit malaria dan kaitannya dengan misi pemerintah daerah untuk menjadikan NTB sebagai destinasi pariwisata yang aman dan nyaman.
Isu pertama adalah terkait dengan NTB sebagai destinasi pariwisata yang aman. Keamanan wisatawan yang akan berkunjung ke daerah yang memiliki risiko penularan malaria telah lama menjadi perhatian dari WHO dan pemerintah dari negara-negara non-tropis di Eropa dan Amerika. Risiko kesakitan dan kematian karena malaria bukanlah hal yang dapat diperdebatkan lagi. Hingga saat ini, WHO memperkirakan bahwa di tahun 2015, terdapat sebanyak 214 juta kasus malaria dan 438.000 kematian, di mana sebanyak 306.000 kematian diantaranya terjadi pada anak usia kurang dari 5 tahun. Sedangkan dari sisi ekonomi, pembelajaran dari penurunan kasus malaria di Sub-Saharan Afrika dapat menghemat dana sebesar 900 juta dolar Amerika dalam kurun waktu 14 tahun (3). Oleh karena itu, dapat dikatakan bahwa selama penularan malaria masih mungkin terjadi di NTB maka selama itu juga pemerintah daerah belum berhasil mewujudkan NTB sebagai destinasi pariwisata yang aman dalam perspektif kesehatan masyarakat.
Isu selanjutnya adalah terkait dengan kenyamanan berpariwisata di NTB dari perspektif kesehatan masyarakat. Setiap wisatawan (terutama wisatawan asing dari Eropa dan Amerika) yang akan berpariwisata ke daerah dengan risiko penularan malaria akan terganggu kenyamanannya karena untuk mencegah infeksi malaria, mereka disarankan untuk mengkonsumsi obat-obatan anti malaria (profilaksis) sebelum, selama berada dan sesudah meninggalkan daerah tersebut. Konsumsi profilaksis dalam jangka waktu yang cukup panjang sangat mungkin mengganggu kenyamanan seseorang. Terlebih lagi, semua jenis obat-obatan anti malaria yang tersedia saat ini terbukti dapat menimbulkan efek samping mulai dari yang ringan sampai yang berat. WHO (22) merekomendasikan bahwa profilaksis sebaiknya diberikan satu minggu sebelum berkunjung ke daerah endemis jika menggunakan klorokuin, dan 2-3 minggu sebelum berkunjung, jika menggunakan meflokuin. Bila tidak memungkinkan, maka diberikan sesegera mungkin 1 atau 2 hari sebelum masuk daerah endemis. Kemudian, pemberian profilaksis dilanjutkan sampai 4 minggu setelah ke luar dari daerah endemis. Sedangkan untuk doksisiklin, diberikan setiap hari selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kondisi ini sangat mungkin mempengaruhi minat wisatawan untuk berkunjung ke NTB.
KESIMPULAN:
Berdasarkan critical review terhadap sumber data yang tersedia di pemerintah Provinsi NTB, didukung dengan temuan dari beberapa penelitian terbaru dan peraturan yang berlaku di benua Eropa, Amerika dan bahkan di lingkup dunia (WHO), dapat ditarik kesimpulan bahwa kondisi malaria saat ini masih merupakan permasalahan serius bagi sektor kesehatan masyarakat dan pariwisata di Provinsi NTB. Penularan kasus malaria dari warga lokal ke wisatawan dari mancanegara ataupun yang berasal dari provinsi lain di Indonesia, atau sebaliknya, masih sangat mungkin terjadi dan dapat mengakibatkan peningkatan kasus atau bahkan kejadian luar biasa malaria. Situasi ini akan memperberat masalah kesehatan masyarakat, tidak hanya di NTB melainkan juga di Indonesia dan di dunia. Apabila pemerintah daerah tidak melakukan intervensi yang tepat untuk mengeliminasi malaria dari NTB, secara tidak langsung, penularan malaria ini akan mempengaruhi minat para wisatawan untuk berwisata ke NTB. Pada akhirnya, permasalahan kesehatan masyarakat yang diakibatkan oleh malaria akan berdampak pada melemahnya sektor pariwisata di Indonesia secara umum dan di NTB secara khusus.

DAFTAR PUSTAKA:
1.      Baird JK, Basri H, Weina P, MaGuire JD, Barcus MJ, Picarema H, et al. Adult Javanese migrants to Indonesian Papua at high risk of severe disease caused by malaria. Epidemiol Infect. 2003;131(1):791–7.
2.      Murhandarwati EE, Fuad A, Nugraheni MD, Suyanto S, Wijayanti MA, Widartono BS, et al. Early malaria resurgence in pre-elimination areas in Kokap Subdistrict, Kulon Progo, Indonesia. Malar J. 2014;13(1):130.
3.      WHO. World Malaria Report. World Health. 2015;238.
4.      Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 275/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman Surveilans Malaria. Indonesia; 2007 p. 66.
5.      Kantele A, Jokiranta TS. Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite, Plasmodium knowlesi. Clin Infect Dis. 2011;52(11):1356–62.
6.      Depkes RI. Infodatin-Malaria. 2014. p. 1–8.
7.      Elyazar IRF, Hay SI, Baird JK. Malaria Distribution, Prevalence, Drug Resistance and Control in Indonesia. Adv Parasitol. 2011;74:41–175.
8.      Elyazar IRF, Gething PW, Patil AP, Rogayah H, Sariwati E, Palupi NW, et al. Plasmodium vivax malaria endemicity in Indonesia in 2010. PLoS One. 2012;7(5).
9.      Elyazar IRF, Gething PW, Patil AP, Rogayah H, Kusriastuti R, Wismarini DM, et al. Plasmodium falciparum malaria endemicity in Indonesia in 2010. PLoS One. 2011;6(6):e21315.
10.    Murhandarwati EEH, Fuad A, Sulistyawati, Wijayanti MA, Bia MB, Widartono BS, et al. Change of strategy is required for malaria elimination: a case study in Purworejo District, Central Java Province, Indonesia. Malar J. BioMed Central; 2015;14:318.
11.    Muriuki D, Hahn S, Hexom B, Allan R. Cross-sectional survey of malaria prevalence in tsunami-affected districts of Aceh Province, Indonesia. Int J Emerg Med. Springer Open Ltd; 2012;5(1):11.
12.    Karyana M, Burdarm L, Yeung S, Kenangalem E, Wariker N, Maristela R, et al. Malaria morbidity in Papua Indonesia, an area with multidrug resistant Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum. Malar J. 2008;7:148.
13.    Dale P, Sipe N, Anto S, Hutajulu B, Ndoen E, Papayungan M, et al. Malaria in Indonesia: A summary of recent research into its environmental relationships. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005;36(1):1–13.
14.    BPS-Statistics Indonesia. Statistical Yearbook of Indonesia 2015. Jakarta; 2015.
15.    Ndoen EML. Environmental factors and an eco-epidemiological model of malaria in Indonesia. Griffith University; 2009.
16.    World Health Organization W. From malaria control to malaria elimination: a manual for elimination scenario planning. 2014;67.
17.    Dinas Kesehatan Provinsi NTB. Profil Kesehatan NTB 2014. Mataram: Dinas Kesehatan Provinsi NTB; 2015.
18.    Johansson Ã…rhem KM, Gysin N, Nielsen H V., Surya A, Hellgren U. Low and Declining Risk for Malaria in Visitors to Indonesia: A Review of Local Indonesian and European Travelers’ Data and a Suggestion for New Prophylactic Guidelines. J Travel Med. 2015;22(6):389–95.
19.    Public Health England. Guidelines for malaria prevention in travellers from the UK. 2013;97.
20.    WHO. List of countries , territories and areas Yellow fever vaccination requirements and recommendations ; malaria situation ; and other vaccination requirements. In: International travel and health [Internet]. WHO; 2015. Available from: http://www.who.int/ith/2015-ith-county-list.pdf?ua=1
21.    Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi NTB. Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi NTB 2014 [Internet]. Mataram; 2014. Available from: http://www.disbudpar.ntbprov.go.id/database-sekretariat/
22.    WHO. Malaria Update: In International Travel and Health. Int Travel Heal [Internet]. 2015; Available from: http://www.who.int/ith/en/

1 komentar: